國務(wù)院新聞辦公室于2021年4月22日（星期四）下午2時舉行國務(wù)院政策例行吹風會，請國家醫(yī)保局副局長陳金甫、國家醫(yī)保局待遇保障司負責人樊衛(wèi)東介紹建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關(guān)情況，并答記者問。

【國家醫(yī)保局副局長 陳金甫】

4月7日，國務(wù)院常務(wù)會審議通過了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，目前文件已經(jīng)由國務(wù)院辦公廳印發(fā)。下面，我就有關(guān)情況給大家作一個簡要介紹。

一、改革的背景。

職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。對此，上海、福建三明等地方進行了建立普通門診統(tǒng)籌、改革個人賬戶的制度探索，取得了積極成效。按照中央決策部署，醫(yī)保局近幾年來會同有關(guān)部門在總結(jié)實踐經(jīng)驗、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，起草了《指導(dǎo)意見》?？偟目紤]，是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。

二、改革的主要政策安排。

第一，建立門診共濟保障機制。主要有三條措施：一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。三是參保人除了在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點零售藥店也納入這樣的保障定點范圍。

第二，改革職工醫(yī)保個人賬戶。其中也有三條政策安排：一是改革計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。二是適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費，也就是說可以用個人賬戶支付，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。三是健全完善個人賬戶使用管理辦法。包括個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權(quán)益。

第三，發(fā)揮改革系統(tǒng)集成的效能。立足于共濟保障的制度機制，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買作用，相應(yīng)地推進三方面的改革：一是支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，方便群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。二是促進基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，加強慢病管理，促進健康管理，支持實施“健康中國”戰(zhàn)略。三是發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，推動三醫(yī)聯(lián)動，協(xié)同完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)院處方外配等，整體提升保障功能。

此外，為了進一步提高人民群眾的獲得感，政策上還安排了一些特殊措施，比如說門診統(tǒng)籌的待遇適當向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，納入保障范圍，進一步完善門診保障的付費方式。

三、下一步工作落實。

為了落實好國務(wù)院常務(wù)會議的精神以及《指導(dǎo)意見》的推進措施，在建立健全職工門診共濟保障機制方面，我們將周密部署、細化措施、穩(wěn)步推進，確保改革惠及廣大人民群眾，通過三年的時間來完成這項制度轉(zhuǎn)軌。省級政府今年年底出臺措施，部署統(tǒng)籌地區(qū)落實改革措施，具體落實上，給地方一定的過渡時期，大致是三年時間。

這項改革既關(guān)系到參保群眾保障的需要，同時也是一個制度性改革，涉及到長遠的制度發(fā)展，也希望在這個改革過程中間得到媒體朋友們的幫助，進一步宣傳好政策，尤其是宣傳好醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的理念，引領(lǐng)社會的合理預(yù)期，營造良好的氛圍。

來源： 中國政府網(wǎng)